Inschrijven kort

LET OP!
Om de kwaliteit en continuïteit van onze zorg ook in de toekomst te garanderen, moeten we helaas besluiten om alleen nog maar nieuwe patiënten aan te nemen uit Odoorn en de direct omliggende dorpen. We nemen vanaf nu nog patiënten aan uit Klijndijk, Valthe, Exloo, Odoornerveen en natuurlijk Odoorn. Het gaat om postcodes 7871, 7872, 7873, 7874 en 7875.

Bewindvoering en/of Schuldhulpsanering
Staat u onder bewindvoering en/of onder schuldhulpsanering, dan bent u verplicht dit vooraf aan ons schriftelijk te melden. Wij willen u graag, in overleg met uw bewindvoerder, helpen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord