Inschrijven kort

LET OP!
Voor nieuwe patiënten die een afspraak bij de mondhygiëniste in willen plannen hebben wij een wachttijd van 6 tot 8 maanden.
Bij onze tandartsen kunt u op korte termijn terecht voor een intake.

Bewindvoering en/of Schuldhulpsanering
Staat u onder bewindvoering en/of onder schuldhulpsanering, dan bent u verplicht dit vooraf aan ons schriftelijk te melden. Wij willen u graag, in overleg met uw bewindvoerder, helpen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord